Ignazio Marino e le aporie della morte nell’età della tecnica.

3 risposte a Ignazio Marino e le aporie della morte nell’età della tecnica.

1. admin scrive:

   2 ottobre 2009 alle 18:16

   PUBBLICHIAMO, DI SEGUITO, UNA SERIE DI INTERVENTI DI P. BECCHI SUL TEMA.

   I. Are the dead really departed when we remove their organs ?
   by Paolo Becchi

   (in “Associazione Cattolici Genovesi”, http://www.cattolicigenovesi.org)

   1. Premise
   As the discussion regarding the subject about the beginning of life has recently jumped in our country, in connection with the disputed passing of the artificial reproduction law (law nº40, 2004); On a subject concerning the end of life, and that is particularly the matter of the removal of organs from “corpses”, the debate seems to be finished immediately after the passing of the new law on transplantations (law nº 91, 1999).

   This law has been passed by the majority in Parliament. However the debate on this law has been mainly held on an issue – on the other hand, a long term one – and that is the norm introduced for the declaration of will, known as “informed silent-assent.” (see sec. nº 4).

   In my opinion, a quite questionable norm, even though it was much more questionable, how the then Health Secretary Rosy Bindi got round the law, by sending the Italian citizens a card (donor card). This card wasn’t not only provided for by the law in any way, but actually it obstructed its application at the crucial point.

   In fact today it’s five years since the law was in effect and we are still in a transient phase (governed by sec. nº 23), that we can just go on defining so in euphemisms. But now I don’t want to dwell long on this point.(1)

   Here I would like to raise another doubt and this doesn’t concern so much with the law about transplantations itself as with the assumption it is based on; and that is to say whether the donor is already a “corpse”, when the organs are about to be removed. Are we really sure of it?(2) I will begin from an obvious remark that appears immediately clear by the comparison between the two laws I have just mentioned.

   We thought it proper to defend with a series of prohibitions a pin-sized being contained in vitro (e.g. by prohibiting its freezing or its killing or even by forbidding the preimplant antenatal diagnosis), on the contrary, with a human being in the flesh, whose temperature is about 37º C, with a rosy complexion and a not voluntary heart beat and breathing but kept alive by mechanical ventilators, we can do everything is permitted to do with a corpse.

   You might observe: the matter is only apparently perplexing. Since their earliest formation, however, the embryos are already alive (and this explains why they draw great attention), on the contrary, once brain death has been established, the patient isn’t any longer alive, but dead: a corpse that looks like still alive, but it actually lives no more. This conclusion is introduced as a scientific datum, which was acquired once and for all at the end of the Sixties, when a Committee, founded at Harvard medical school in order to discuss the problem, managed to compare in a famous report to all intents and purposes the irreversible coma diagnosis (made with accurate clinical tests, that had to determine the permanent loss of brain functions) to brain death and this to the actual death.(3)

   A new definition of death derived and in the succeeding years it was very successful. And this happened for various reasons. First of all, this definition reflected the then scientific knowledge, that seemed to prove the theory that the patients in a irreversible coma were destined to die of a cardiac arrest in a short time, anyway; secondly such a definition gave the best help to the development of the technics of transplanting, that have just begun at that time (we have to remember that the first heart transplant was done by Barnard in December 1967); thirdly it could have the problem of euthanasia got around: if the patient, whose brain had completely stopped working, was dead, removing its heart or breaking off the artificial breathing didn’t correspond to kill him.

   As you can see, right from the start, not only scientific reasons urged to redefine death. Even if you examine the laws, the connection between the new definition of death and transplantations is very evident. We restrict ourselves to our country, but the matter, at least to a certain extent, could be generalized to other juridical experiences. Back in 1969 the criterion of brain death was introduced with the Health Secretary’s decree law of the 11th August, and with the following one of the 9th January 1970.

   This criterion was introduced (using the Harvard standards for all practical purposes) exactly with a direct reference to the problem of the removal of organs for transplantations. And it is remarkable that, in a very short time, on the 5th February 1970, one of the President of the Republic’s decree laws (the nº 78 one), introduced by the Health Secretary, authorized for the first time in Italy the removal of heart and of its parts.(4) Since then the law-maker confined himself to indicate the various methods for the confirmation of death and he didn’t even dare define it in the first methodical law regarding transplantations (law nº 644, 1975). This happened in 1993 only with the law nº 578 (and with next year’s related execute ministerial decree (5). According to this law death “corresponds to the irreversible cessation of every brain function” (sec.1)

   This law introduces not only the definition of total brain death, but also – changing route with respect to one of 1975 – extends the use of the norms for the determination of death from the persons suffering from brain injuries and who are subjected to resuscitative measures to all those who are in that condition, regardless of they are donor or not. Even though this law is formally separated from the transplantation problem, since this law was brought in, it has changed the conditions for the removal of organs. And the latest transplant law, that has been in effect since 1999, only accepts it completely from this viewpoint. The transplant law (6) has indeed changed the methods to get the consent, it has made it easier (and this is already partly true in the present transient phase), but this law has kept the definition of death and the standard methods for its determination unchanged, as so they had been established in 1993/94, and therefore they are now the assumption for the removal of organs legitimacy .

   2. The moral-philosophical debate on brain death.
   Even just during the Nineties, while in our country – like in many others – brain death was not only accepted, but its definition was even introduced by a law; in the country where this definition was firstly given, The United States of America, a strong reconsideration of it started developing. Actually strong philosophical doubts about the new definition of death raised immediately. As everybody knows a great twentieth-century philosopher, as well as one of the most important figures in the contemporary bioethical discussion, Hans Jonas, after a month since Harvard report publishing, during a conference about the experiments on human beings raised his strong objection to it. The leitmotiv was the following: we don’t know exactly the borderline between life and death and a definition – inter alia introduced with the clear intention to encourage the removals of organs – can’t replace that cognitive deficit for sure. When brain has completely stopped working we can break off the artificial life-support treatments (on the contrary – as Jonas claimed later on – we must do that because keeping a human being in that condition would be opposite to the human being’s dignity), not only because the patient is dead, but also because making his/her life longer in that condition is absurd. In Jonas’ opinion we can already find the dilemma – well emphasized by Jonsen (7)– which derives from the debate on brain death. Should we break off the life-support to let the patient die or should we turn off the respirator connected to a body, which is already dead? As everybody knows the second one has been chosen and as a dead human being’s respirator was turned off, why not, on the contrary, keep it turned on a little to encourage transplantations?

   According to Jonas, instead, the first option had to be taken and the criticism on the new definition of death became his strong point. His most famous writing, printed in 1974, is entitled Against the Stream, now it has become a classic.(8) Less known – and that’s why I’d like here also to draw attention to this – is the fact that Jonas, just before his death, came back to this problem again in his correspondence to a German doctor he was friend with. The matter is worth briefly mentioning.

   In October 1992 after a car crash a young woman went into a coma of which she would never come out and, after the standard clinical tests, she was declared brain dead. With her parents permission her organs were going to be removed. The arrangements for the removal of organs were stopped and the doctors decided to go forward with the pregnancy, when the doctors realized she was pregnant. The debate on brain death began in Germany and then a lot of people wondered how a “corpse” could go forward with the pregnancy and even – as it happened – how it could “decide” to terminate a pregnancy with a spontaneous abortion when the foetus was no longer alive. I’d like to quote on this subject a passage from Jonas’ interjection, taken from his correspondence with one of the doctors involved in the case:
   “Whether you like or not, you, my friend, or better you (the doctors) were contrary to the contemporary declaration of death of her object with your well-considered decision. You have said: with the ventilation (and the other treatments) we want to prevent Marion’s body from becoming a corpse, so that it can go forward with the pregnancy. As you thought it was able to go forward with it, or as you wanted to give it this chance, you relied on the life remaining that was in it – and that was Marion’s life remaining! But the body is just as much Marion’s body, as the brain was Marion’s brain. This time the failure of the experiment (it seems to have already been successful in previous less extreme situations) can’t be taken so much as a confirmation that it is admissible, just as a spontaneous abortion shows that a pregnancy in general isn’t possible. You believed sincerely in the chance of its success, and that is to say you believed in the functional capability of the cerebrally dead body which to that end was necessary and was kept alive by your talent- and that is to say you believed in her LIFE that was temporarily prolonged for the child. You aren’t allowed to dismiss this belief in other coma cases for other purposes. (9)”
   You might say: this incident interestingly concerns itself with showing the author’s great coherence. This is undoubtedly true for Jonas’ biography, but meantime his “old” position had become current again and it started to be much more popular than it was before. Not only Jonas’ writings, but also Josef Seifert’s ones (10), and more recently Robert Spaeman’s ones (11), too would be worth considering. Both Joseph Seifert and Robert Spaeman (two authors with a Catholic background) now share similar intellectual ideas to Jonas. All these authors subscribe to the idea that given the uncertainty or impossibility to test that a person is definitively dead, you should treat him/her as if he/she were still alive.

   However the most remarkable point – and that’s why I want to dwell on – is that, also in a line of thought which is poles apart from what I referred to, it is now openly recognized that “brain death” was only a “bold trick” human beings was declared dead with, but they weren’t at all.
   This is the conclusion a philosopher, Peter Singer, well-known also in our country for his strong utilitarian ideas, came to.
   Also on this occasion it’s worth retracing briefly the path he took.(12) At the beginning of the nineties Singer – at that time professor in Melbourne – was called by an important hospital in that town to join a Committee that had to deal with some moral questions connected to the problem of consent; among these also the ones connected to anencephaly. The babies suffering from this severe deformation can’t become completely conscious, as they lack their brain upper part (that is the cerebral hemispheres, cerebral cortex included) and their cranial vault, whose function is to hold it, whereas their “lower” part, which is composed of brainstem, is often undamaged, even though sometimes not very developed. So the anencephalic child can breathe spontaneously, as this activity depends on the brainstem, but the baby’s disease has a gloomy diagnosis: these children survive for changeable time from a few days to few weeks, before dying of a cardio-circulatory arrest.(13)
   Singer, who in the previous years had been, in general, “total brain death” promoter, coped then with the following problem: why not pass from that idea of death to the cortical one in order to declare dead the anencephalic subjects, too?
   Some Committee members wanted to take that course, but Singer, leaving the others a little dumbfounded, didn’t follow them. The reasons for his disagreement are expressed clearly in one of his books, Rethinking Life and Death, brought out in 1994 and shortly afterwards translated into Italian. At least one paragraph of this book is worth quoting completely: “The resolutions of the Committee I sat on got me to consider brain death more strongly. The Harvard Committee on brain death had to cope with two great problems. A lot of patients in a very despairing condition lived thanks to ventilators and nobody dared turn off the devices that kept them alive. Organs which could have been used to save human lives were unusable because, to remove them, you had to wait for the cessation of the likely donors’ circulation of the blood. The Committee had supposed to solve both problems, resorting to a bold expedient and that was to declare dead all the individuals whose brain stopped, at least partly, working. This redefinition of death had so clearly expected consequences that it met with very few objections and it was almost universally accepted. Nevertheless, it was invalid from the start. The practice to solve the problems turning to redefinitions rarely works, and this incident wasn’t an exception of the rule.(14)

   Of course the conclusion that Singer draws from the cerebral “crisis” is very different from the previously quoted philosophers’ one. For these people, if “the brain dead patients” are still alive during the explantation, this means that we just kill them doing it and we must not do any explantation, according to Singer, on the contrary, it is allowed to do it because life isn’t a sacred and inviolable value. Also in this case (like in other ones) there is a third possibility, as usual this is the most difficult one, I tried to describe it on another occasion (15); here I’m interested in underlining another point: that is to say that, despite the different moral conclusions, all the quoted authors have started from the same objection to brain death idea. You could wonder what has got Singer to share Jonas’, Seifert’s and Spaemann’s opinions on this subject. These authors were very distant from him and he didn’t almost seem to have known them at all. We can find an indirect answer by reading his latest contribution to the subject, Morte cerebrale ed etica della sacralità della vita, where the author reveals his sources.(16) And it deals with scientific sources of great importance, that together with others, contributed to define that state, the new idea of death based on completely neurological criteria, not only from the philosophical viewpoint but also from the medical-scientific one, has sunk in.

   3. The medical-scientific discussion about brain death.
   Although I hadn’t a doctor’s expertise, at least let me stress two crucial points on this subject.(17) The first one concerns with the possibility to check total brain death on the basis of the norms and thetests which are now in use; the second one should prove the theory that brain death is a tale–tell symptom of the near brain death of the whole human body.

   The first point was well-considered by two U.S. medical doctors, Robert Truog and James Flacker, in an essay brought out in 1992 and which is entitled: Rethinking brain death. (18) According to these authors, proved scientific researches show that the patients, who respond to the current clinical criteria and neurological tests for the brain death, don’t necessarily lose all brain functions and this would prove that the complete cessation of these wouldn’t be diagnosable on the basis of the standard tests in use.
   In order to support their theory, the two doctors raise four different subjects, which can be summarized as follows. First of all, their endocrine-hypothalamic function doesn’t fail those patients, who were declared in brain death according to the tests then in use. That is to say, in some patients declared brain dead the hormonal activity of the hypophysis gland and of the nerve centre that governs this (hypothalamus) is persisting, and therefore, they have still a regular hormonal activity; secondly a weak electrical activity can be registered in a lot of patients in such a condition. This activity is concentrated in some areas of the cerebral cortex, and it’s destined to stop after 24-48 hours. Thirdly some patients unexpectedly go on responding to the external stimuli, as, for example, after the surgical cut before the removal of organs the rise in heart rate and in blood pressure shows; (These observations refer to patients declared brain dead on the basis of only clinical British criteria, which refer to the brainstem condition); fourthly, a lot of declared brain dead patients have still the spinal reflexes, which were very important when the definition of brain death was given and in the immediate succeeding years. And, in my opinion, it’s right to consider them, as spinal marrow and brainstem are joined to each other, and therefore you can’t rule out lower brainstem involvement in spinal marrow activity for sure.

   On the basis of a careful analysis of these four elements the two authors came to the conclusion that the current clinical means can’t prove the cessation of each function, but only of some, and actually they can diagnose, at the most, cortical death.

   The second point has been illustrated above all by Alan Shewmon, an authoritative American neurologist, who, inter alia, changed his mind during his career, at first he had been a total brain death strong supporter then he was highly critical of it.

   Like the two previous authors’ incident, the starting point is also in this case an empirical examination: organisms declared dead using the current neurological standards survive much longer than it could be imagined, and this presumes that brain is not so essential to the human body’s integrated working, as, on the contrary, it was considered. Against the prevailing opinion in the medical field, according to which brain is the organ responsible for the integrative functioning of different body parts, and, as such, it represents the body “critical system”, Shewon formulates his own theory: our body “critical system” isn’t limited to one single organ, even if it’s as important as brain. According to the neurologist this theory could give an explanation for the declared in brain dead individuals’ prolonged existences (a patient, who survived till over 14 years, set up the record). These persons, most of them child patients, keep undamaged some functions that were thought to pertain to brain, such as body temperature control, fluids homeostasis, the reaction to infections, the bodily growth, which are symptoms that an integrative functioning is persisting. Shewon concludes that it’s completely wrong to consider brain death a signal of the near death of the whole human body. One of the pillars brain death is based on, that’s the opinion that brain is “our body central integrator ”, has been completely disputed. Brain death doesn’t cause body disintegration, such a disintegration is rather consequence of damages which involve more organs and the achievement of a critical level, “the point of no return”, that determines death process start and makes ineffective any medical operation aimed at avoiding the exitus. Therefore, according to Shewmon the clinical condition of brain death shouldn’t be diagnosed as unique condition for the determination of death, but you should refer to more than one parameters, such as those which are connected to the respiratory, circulatory and neurological activity. (19) If the point of no return had been clearly exceeded, the patient would have been disconnected from the artificial ventilation devices, and after twenty minutes’ wait – a time which is considered necessary by Shewmon to get sure that the subject vital functions can’t spontaneously recover – you could proceed with the death declaration.

   Therefore, Shewmon comes to the same Jonas’ conclusion in a different way. The big question that you can pose here is, whether these norms were respected, transplantations would be still successfully possible. The physical conditions aren’t for sure any longer ideal, and the advantages are more limited, too; but now we have to wonder whether the organs – as the latest medical studies prove – are removed from donors who are in a borderland between death and life, in this case the explantation itself causes them to die. The legislations which admitted brain death are based on the assumption that the patient is already dead when the organs are removed, but if, from the beginning, this assumption could be arguable from the philosophical viewpoint, in the end it turned out to be baseless from the scientific viewpoint, too. If the legal premise for the removal of organs is that they are extracted from persons who definitively lost their brain functions, then it must be recognized that a lot of organs are removed breaking the law openly. Instead of going on operating deceptively, we’d like to discuss openly whether removing organs, in a condition you can’t get over from, but that it doesn’t correspond to death yet(20), is admissible or not. In the end, like in the artificial insemination also in organs transplantation issues, the application of advanced medical technologies raise new, difficult moral doubts about it. The removing organs technical possibility urged us to use patients, whose fate was decided, like spare material for other human beings; similarly the in vitro insemination technical possibility could encourage us (even though in this case the Italian law-maker bucked the trend) to use so-called extra embryos – destroying them – for some diseases treatment. In this case the problem was: “What about the patients, who, although they have been subjected to resuscitation, won’t be able to get over any longer because their brain stopped working?” In the end, we expected to solve it in an oversimplified way, and that’s to declare them dead, even if their human body can continue working well and (for a long time) with the ventilation support, perhaps it might work better than those few in vitro embryonic cells, which have no brain yet, anyway.

   (*)Associated Professor in Philosophy of Law, Faculty of Law, University of Genoa, Italy,

   Translated from Italian by Lenny Pittaluga.

   NOTE:
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   1 I have already dwelt on it on many other occasions, I confine myself here to mention: P. Becchi, P. Donadoni, Informazione e consenso all’espianto di organi da cadavere, in (Politica del diritto) XXXII, n. 2, 2001, pp. 257-287; P. Becchi, Tra(i)pianti, Spunti critici intorno alla legge in materia di donazione degli organi e alla sua applicazione, in (Ragion pratica),18, 2002, pp. 275-288. e P. Becchi, Information und Einwilligung zur Organspende. Das neue italienische Gesetz und seine “ewige” (Übergansphase in Hirntod und Organspende), edited by A.Bondolfi, U.Kostka, K.Seelmann, Basel, Schwabe, 2003, pp.149-161.
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   2 For a more exhaustive attempt to answer the raised question, I want to refer to an anthology that I edited in association with Rosangela Barcaro, Questioni mortali. L’attuale dibattito sulla morte cerebrale e il problema dei trapianti, Napoli, E.S.I, 2004,. This anthology includes writings by Carlo Alberto Defanti, John Finnis, Amir Halevy e Baruch Brody, Hans Jonas, Josef Seifert, Alan Shewmon, Peter Singer, Ralf Stoecker, Robert Truog and it reproduces in the appendix the document of the Danish Council of Ethics dedicated to the discussion on death criteria.
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   3 See A definition of irreversibile coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine Brain Death, in (Journal of the American Medical Association), 205, 1968, pp. 337-340. For the critical discussion on the document see for instance: M. Giacomini, A Change of Hearth and a Change of Mind? Technology and the Redefinition of Death in 1968, in (Social Science and Medicine), 44, 1997, pp.1465-1482; R.M. Veatch, Transplantation Ethics, Washington D.C., Georgetown University Press, 2000; G. Belkin; Brain Death and the Historical Understanding of Bioethics, in (Journal of the History of Medicine), 58, 2003, pp. 325-361; in Italian see C.A. Defanti, Vivo o morto? La storia della morte nella medicina moderna, Milano, Zadig, 1999, pp.65-75. See P. Mollaret, M. Goulon, Le coma dépassé. Mémoire préliminaire, in (Revue Neurologique), 101, 1959, pp.3-15. The importance of this study has been ignored for a long time because Harvard Committee has put, as to speak, the previous papers in the shade. Nowadays Mollaret and Goulon’s work is recognized as one of the most significant moment in the irreversible coma research. See for example E.F.M.Wijdicks, The Landmark (Le Coma Depassé), in E.F.M.Wijdicks (edited by), Brain Death, Philadelphia, 2001, pp.1-4.
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   4 All the quoted regulatory documents are quoted in the appendix of the important essay by F. Mantovani, I trapianti e la sperimentazione umana nel diritto italiano e straniero, Padova, Cedam, 1974, pp. 851-853.
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   5 See, on this subject, also for the regulatory documents attached in the appendix: U.G. Nannini, Valori della persona e definizione legale di morte, Padova, Cedam, 1996.
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   6 For a comment on the new law here I restrict myself to referring to the miscellaneous book: La disciplina giuridica dei trapianti. Legge 1º aprile 1999 n. 91, edited by P. Stanzione, Milano, Giuffrè, 2000; in the appendix the law text is also quoted. For a critical interpretation see P. Becchi, La morte nell’età della tecnica. Lineamenti di tanatologia etica e giuridica, Genova, Compagnia dei Librai, 2002 e ora P. Sommaggio, Il dono preteso. Il problema del trapianto di organi: legislazione e principi, Padova, Cedam, 2004.
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   7 See A.R. Jonsen, The Birth of Bioethics, New York, Oxford University Press, 1998, p.240.
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   8 Jonas’ reaction to the Harvard Committee report has been quick : it goes back indeed to September 1968 and it was put forward by the author during his speech in the lecture about the experiments on human beings. The most famous essay Against the Stream followed it, this writing was printed in 1974 (but composed in 1970). Jonas discusses in it the objections that had been raised by some Committee doctors, meanwhile he came into contact with. Two postscripts of 1976 and of 1985 followed this essay, a symptom of the steady Jonas’ attention paid to this subject. All the writings have been collected by Jonas in Technik, Medizin und Ethik. Zur Praxis des Prinzips Verantwortung (1985). Italian translation, Tecnica, medicina ed etica, Prassi del principio responsabilità, Torino, Einaudi, 1997, pp. 166-184. Now the article is also in the anthology edited by R. Barcaro and P.Becchi, Questioni mortali. L’attuale dibattito sulla morte cerebrale e il problema dei trapianti (in the press). For a first attempt to introduce Hans Jonas’ figure and works in our country see fascicle nº 15 monographic section of (Ragion pratica) of 2000, dedicated to him. See also P.Becchi, Tecnica ed etica in Hans Jonas in (Annali della Facoltà di Giurisprudenza di Genova), XXV, 1993/94, pp. 280-314 and now P.Becchi, Hans Jonas e il ritorno alla metafisica, in (MicroMega), 5, 2003, pp. 82-109.
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   9 See H. Jonas, Brief an Hans-Bernhard Wuermeling, in Wann ist der Mensch tot? Organverpflanzung und Hirntodkriterium, edited by J. Hoff e J. in der Schmitten, Reinbek bei Hamburg, Rowohlt, 1994, pp. 21-27. The letter text is now translated into Italian in the anthology: Questioni mortali. L’attuale dibattito sulla morte cerebrale e il problema dei trapianti, (already quoted)
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   10 See J. Seifert, Leib und Seele. Ein Beitrag zur philosophischen Anthropologie, Salzburg, 1973; J. Seifert, Das Leib-Seele Problem und die gegenwärtige philosophische Diskussion. Eine kritisch-systematische Analyse, Darmstadt, 1979, (A second edition of this book was published in 1989); J. Seifert, What is Life ?On the Originality, Irreducibility and Value of Life, edited by H.G. Callaway, Amsterdam, 1997; J. Seifert, Is “brain death” actually death? A critique of redefining man’s death in terms of “brain death”, in R.J. White, H. Angstwurm, I. Carrasco de Paula, (edited by), Working Group on the Determination of Brain Death and its Relationship to Human Death, 10-14/12/1989, the Vatican City, 1992, pp.95-143; J. Seifert, Is “brain death” actually death ?, in (Monist), 76, 1993, pp. 175-202, see now, translated into Italian, J. Seifert, La morte cerebrale non è la morte di fatto. Argomentazioni filosofiche, in R. Barcaro, P. Becchi (edited by), Questioni mortali. L’attuale dibattito sulla morte cerebrale e il problema dei trapianti, Naples, ( in the press).
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   11 I recommend Spaeman’s clear interjection during an international bioethical conference, which took place in Rome in October 2002. His interjection text is now brought out in Italian and it’s entitled La morte della persona e la morte dell’essere umano, in (Lepanto), n. 162, XXI, December 2002, (Dossier: Ai confini della vita/ At the boundaries of Life)
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   12 For a more precise study I’m allowed to refer to P. Becchi, Un passo indietro e due avanti. Peter Singer e i trapianti, in (Bioetica), X, 2, 2002, pp. 226-247.
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   13 For a detailed description see for instance The Medical Task Force on Anencephaly, The infant with anencephaly, in (New England Journal of Medicine), 322, 10, 1990, pp. 669-674. It is however observed that more recent surveys carried out by D.A. Shewmon are inclined to show, in some cases, how the remarkable brain plasticity enables the brainstem to perform some functions, which, otherwise, would be cortical. The doctrine of the neuroanatomical basis of consciousness is questioned. See on this subject D.A. Shewmon, Recovery from “Brain Death”: A Neurologist’s Apologia, in (Linacre Quarterly), February, 1997, pp.30-96. (The Italian reader on the anencephalic problem can read M. Caporale, Al confine tra la vita e la morte, Milan, Vita e Pensiero, 1997, pp.22-23).
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   14 See P. Singer, Rethinking Life and Death, The Collapse of Our Traditional Ethics (1994), Italian translation, Ripensare la vita. La vecchia morale non serve più, Milano, 1996 (reprinted, with another subhead: Ripensare la vita. Tecnologia e bioetica: una nuova morale per il mondo moderno, Milano, 2000, p. 65)
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   15 See P. Becchi, La morte. La questione irrisolta, in (Ragion pratica), 19, 2002, pp. 179-218.
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   16 See P. Singer, Morte cerebrale ed etica della sacralità della vita, in (Bioetica). VIII, 1, 200, pp.31-49. Singer’s essay has been the theme of an interesting John Finnis’ reply, which has till now been unpublished. Singer’s contribution, with this reply, are now included in the book edited by R. Barcaro, P. Becchi, Questioni mortali. L’attuale dibattito sulla morte cerebrale e il problema dei trapianti, (already quoted).
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   17 For a more detailed discussion see R. Bancaro, P. Becchi, Morte celebrale e trapianto di organi, in Bioetica chirurgica e medica, edited by L. Battaglia e G. Macellari, Noceto, (PR), Essebiemme, pp. 87-103 and Id., La “morte cerebrale” è entrata in crisi irreversibile?. in (Politica del diritto), XXXIV, 4, 2003, pp. 653-679. On the German debate see for example: H. Thomas, Sind Hirntote Lebende ohne Hirnfunktionen oder Tote mit erhaltenen Körperfunktionen ?, in (Ethik in der Medizin), 6, 1994, pp.189-207, J. Hoff, J. in der Schmitten ( edited by), Wann ist der Mensch tot? Organverpflanzung und Hirntodkriterium, Reinbeck bei Hamburg, 1994; M. Klein, Hirntod: Vollständiger und irreversibler Verlust aller Hirnfunktionen?, in (Ethik in der Medizin), 7, 1995, pp.6-15, C. Wiesemann, Hirntod und Gesellschaft. Argumente für einen pragmatischen Skeptizismus, in (Ethik in der Medizin), 7, 1995, pp. 16-28; K. Stapenhorst, Über die biologisch-naturwissenschaftlich unzulässige Gleichsetzung von Hirntod und Individualtod und ihre Folgen für die Medizin, in (Ethik in der Medizin), 8, 1996, pp.79-89, W. Höfling, S. Rixen, Verfassungsfragen der Transplantationsmedizin. Hirntodkriterium und Transplantationsgesetzt in Deutschland, Tübingen, 1996; G. Höglinger, S. Kleiner (edited by), Hirntod und Organtransplantation, Berlin, 1998, F. Oduncu, Hirntod und Organtransplantation. Medizinische juristische und ethische Fragen, Göttingen, 1998; R. Stoecker, Der Hirntod. Ein medizinethisches Problem und seine moralphilosophische Transformation, Freiburg, 1999; T. Schlich, Ethik und Geschichte: Die Hirntoddebatte als Streit um die Vergangenheit, in (Ethik in der Medizin), 11, 1999, pp.79-88; G. Brudermüller, K. Seelmann (edited by), Hirntod. Zur Kulturgeschichte der Todesfeststellung, Frankfurt a. M., 2001. On the Japanese debate see: H. Kawaguchi, Strafrechtliche Probleme der Organtransplantation in Japan, Freiburg i. B., 2000; M. Morioka, Reconsidering Brain Death: A Lesson from Japan’s Fifteen Years of Experience, in (Hastings Center Report), 31, 4, 2001, pp.41-46. The debate diffusion, also in the general opinion, is clear by the daily press analysis. See for instance: Transplants from brain-dead patients burdensome: study, in (Japan Economic Newswire) ( International News), Tokio, 8 maggio 2002; Transplants of organs from brain-dead man begin, in (Japan Economic Newswire)( International News), Osaka, 12 novembre 2002; Organs from Wakayama brain-dead man transplanted, in (Japan Economic Newswire)( International News), Osaka, 13 Novembre 2002; Flawed test for brain death (violated law), in (The Yomiuri Shimbun/Daily Yomiuri), 25 Febbraio 2003.
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   18 See R.D. Truog, J.C. Fackler, Rethinking brain death, in (Critical Care Medicine), 20, n. 12, 1992, pp.1705-1713. Starting from the results he achieved with this article, Truog has dealt with brain death problem more than one time. In an article of 1997 (R.D. Trough, Is It Time to Abandon Brain Death?, in (Hastings Center Report), 27, 1, 1997, pp. 29-37) instead of putting forward the proposal of the replacement of brain death with the cortical one, as he did when he wrote with Facler in 1992, Troug hopes for the traditional cardio-respiratory standard comeback in order to declare death and, at the same time, he hopes for a separation between transplantations problem and the debate on brain death. He thinks that doing transplantation might be only carried on by finding a different excuse from that one given till now by a definition of brain death, which is more and more at a turning-point. And it was exactly with the attention drawn to the need to give transplantations a moral basis that Troug wrote a new article: R.D. Troug, Organ Transplantation Without Brain Death, in (Annals of the New York Academy of Science), 913, 2000, pp. 229-239.
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   19 See for example D.A. Shewmon, “Brainstem Death” , “Brain Death” and Death: A Critical Re-Evaluation of the Purported Equivalence, in (Issues in Law & Medicine), 14, 2, 1998, pp.125-145 (now translated into Italian and it’s entitled “ Morte del tronco cerebrale”, “morte cerebrale” e morte: un riesame critico della presunta equivalenza, in the book edited by R.Barcaro, P. Becchi, Questioni mortali. L’attuale dibattito sulla morte cerebrale e il problema dei trapianti, Naples, in the press and the latest one: D.A. Shewmon, The Brain and Somatic Integration: Insights Into the Standard Biological Rationale for Equating “Brain Death” With Death, in (Journal of Medicine and Philosophy), 26, 5, 2001, pp. 457-478.
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   20 The problem has been clearly illustrated by two American scientists: S.J. Youngner, R.M. Arnold, Philosophical Debates About the Definition of Death: Who Cares?,in (Journal of Medicine and Philosophy), 26, 5, 2001, pp.527-537.
2. admin scrive:

   2 ottobre 2009 alle 18:21

   II.
   Estratto (note escluse): La “morte cerebrale” è entrata in crisi irreversibile?
   di Rosangela Barcaro e Paolo Becchi*
   (pubblicato in “Politica del diritto”, XXXIV, 4, 2003, pp. 653-678, ora anche in http://www.personaedanno.it)

   Sommario: 1. Premessa. – 2. Breve storia della definizione di morte cerebrale. – 3. La crisi della “morte cerebrale” nell’attuale dibattito filosofico e medico-scientifico.

   1. Premessa
   Uno strano cadavere quello che presenta temperatura corporea attorno ai 37° C., colorito roseo, battito cardiaco e atto respiratorio, non spontaneo ma mantenuto dalle apparecchiature per la rianimazione.
   In ordinarie circostanze, la presenza di questi segni contraddistingue la vita, ma in taluni specifici casi non impedisce ad una commissione di medici di procedere all’accertamento ed alla successiva dichiarazione di morte di un individuo. Come è possibile? L’esperienza ordinaria ci ha insegnato che la spoglia mortale, il cadavere, presenta caratteri del tutto diversi: è rigido, di colorito cereo, attività cardiaca e respiratoria sono assenti. Perché mai dichiarare morto un soggetto che non presenta alcuna di queste caratteristiche? Perché, si dice, il suo cervello ha irreversibilmente cessato di funzionare. Questa spiegazione, insieme alle giustificazioni teoriche e scientifiche che la sostengono, ha rivoluzionato il modo di concepire la vita e la morte umane ed ha innescato un acceso dibattito dalle finalità molto pratiche: i “morti cerebrali” possono essere ideali donatori di organi, i quali, ad eccezione del cervello, sono di solito in ottime condizioni di funzionamento. Si spiegherebbe in tal modo il successo incontrato dal celebre rapporto dell’Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School, un documento redatto da un gruppo privato di esperti (medici e studiosi di diversa formazione) con il quale, alla fine degli anni Sessanta, veniva presentata una nuova serie di criteri per accertare la morte. Questo nuovo metodo, diffusosi in modo particolare nei paesi occidentali, consiste nel diagnosticare la condizione di morte cerebrale totale, equiparata alla morte dell’individuo, ed ha considerevolmente influito sul reperimento degli organi da destinare al trapianto. In questo articolo presenteremo una sintetica ricostruzione degli eventi e delle principali posizioni teoriche che hanno accompagnato il dibattito sulla morte cerebrale sino al periodo attuale contrassegnato dalla sua crisi.

   2. Breve storia della definizione di morte cerebrale
   Nei primi anni Cinquanta del XX secolo l’introduzione delle tecniche artificiali di supporto vitale ha consentito di salvare la vita a soggetti che avevano subìto un grave trauma accompagnato da temporaneo arresto cardiocircolatorio, ma al tempo stesso ha generato una nuova condizione clinica mai osservata prima, e riscontrabile soltanto in pazienti collegati al respiratore: pur essendo privi della capacità di respirare autonomamente, in coma irreversibile, nell’impossibilità di ritornare ad un normale stato di coscienza, tali pazienti potevano rimanere in una condizione di “sospensione della morte” per un periodo di tempo variabile prima di andare incontro ad arresto cardiocircolatorio definitivo. Quali scelte si dovevano compiere dopo che fosse stato chiarito che questi pazienti, sottoposti a trattamenti dei quali a priori era difficile valutare l’efficacia, non avrebbero ripreso conoscenza? Era ipotizzabile sospendere la ventilazione meccanica, oppure tale decisione avrebbe potuto essere concepita come omicidio colposo, se non volontario, e dare corso ad un procedimento penale nei confronti del personale sanitario?
   Accanto alla questione relativa alla liceità della sospensione del sostegno artificiale, si poneva un ulteriore problema concernente la possibilità di prelevare organi da questi pazienti e destinarli al trapianto: il reperimento di organi in buono stato di conservazione, prelevati in tempi rapidi, sembrava essere la garanzia della buona riuscita dell’operazione. Quale fonte di organi poteva essere ritenuta migliore dei soggetti che, pur avendo subìto lesioni cerebrali irreparabili tali da compromettere definitivamente la capacità di coscienza, ancora conservavano in ottimo stato di funzionamento i loro sistemi organici?
   Da qualche anno il fenomeno del coma irreversibile aveva richiamato l’attenzione dei neurologi ed in particolare di due studiosi francesi, Mollaret e Goulon, i quali – alla fine degli anni Cinquanta – avevano descritto una condizione chiamata coma dépassé, ossia uno “stato oltre il coma”, riscontrabile soltanto in soggetti collegati alle apparecchiature per la ventilazione polmonare. Tra le caratteristiche del coma dépassé essi avevano segnalato l’incapacità del paziente di respirare autonomamente e l’assenza di sensibilità, di riflessi agli stimoli, di motilità e coscienza. Mollaret e Goulon si erano limitati alla descrizione del fenomeno, ritenuto conseguenza dello sviluppo scientifico, senza tuttavia spingersi ad ipotizzare una eventuale equivalenza tra coma dépassé e morte dell’organismo.
   Negli U.S.A. circa dieci anni più tardi veniva pubblicato il documento al quale si fa costante riferimento quando si discute del fenomeno della “morte cerebrale”, ossia il cosiddetto rapporto di Harvard. Il Comitato aveva individuato i criteri per effettuare una diagnosi di coma irreversibile, equiparata alla perdita permanente delle funzioni cerebrali, dalla coscienza ai riflessi del tronco encefalico, e in ultima istanza ritenuta equivalente alla morte. Per tale diagnosi era necessario riscontrare nel paziente: 1) non recettività e non responsività; 2) assenza di movimenti o respirazione spontanei; 3) assenza di riflessi; 4) tracciato elettroencefalografico piatto, al quale il Comitato aveva attribuito valore di conferma della diagnosi. Secondo le raccomandazioni contenute nel rapporto, a distanza di ventiquattro ore doveva essere ripetuto l’esame clinico per confermare i risultati ottenuti dalla prima rilevazione e rendere possibile la dichiarazione di morte del paziente; secondo gli intenti del Comitato si doveva dichiarare la morte del paziente e dopo spegnere il respiratore e la procedura doveva essere eseguita da un medico non coinvolto nelle successive operazioni di prelievo e trapianto, per evitare sospetti di presunti indebiti interessi nella dichiarazione del decesso. Tali precisazioni testimoniano che i membri del Comitato di Harvard, del quale facevano parte due chirurghi trapiantologi, erano consapevoli dei risvolti pratici sottesi alla nuova procedura per l’accertamento di morte e del “conflitto di interessi” che essa poteva produrre. Evidentemente ricordavano che Barnard non si era limitato ad eseguire il primo trapianto di cuore, ma aveva pure condotto l’accertamento e dichiarato la morte del donatore, un paziente sottoposto a ventilazione assistita con traumi cerebrali in seguito ad un incidente: dopo lo spegnimento delle apparecchiature per la ventilazione ed un’attesa di tre minuti dopo l’arresto del cuore, il cardiochirurgo aveva prelevato l’organo e l’aveva successivamente trapiantato. Si dovevano quindi evitare, prima ancora che sorgessero, controversie legali e questo scopo poteva essere facilmente perseguito adottando un metodo standardizzato in cui risultassero definiti e distinti i ruoli ed i compiti dei medici coinvolti nell’accertamento di morte e nel trapianto.
   Le conclusioni raggiunte dal Comitato di Harvard, per le significative conseguenze sociali che comportavano, hanno richiamato l’attenzione dei medici così come quella dei legislatori. Negli U.S.A. lo Stato del Kansas (1970) e quello del Maryland (1971) hanno per primi introdotto leggi che ammettevano l’impiego dei criteri neurologici, quando le circostanze lo richiedevano, in sostituzione di quelli cardiopolmonari. Ma, come era prevedibile, la coesistenza di differenti modi di determinare il decesso, con criteri ed esami cardiopolmonari ancora utilizzati in modo esclusivo nella maggioranza degli Stati, stava generando situazioni di confusione: un paziente poteva dunque essere dichiarato morto in uno Stato e, contemporaneamente, vivo in un altro se quest’ultimo non era dotato di una legge che ammettesse l’uso dei criteri neurologici. Lo storico statunitense Pernick ha rilevato infatti che “nei dieci anni successivi alla pubblicazione del rapporto di Harvard, le decisioni dei giudici e la legislazione dei singoli Stati crearono un mosaico fatto di nuovi e vecchi metodi, in conflitto tra loro, per l’accertamento della morte della persona”. Era quindi necessario porre rimedio a tale situazione.
   Nel 1980 era stata costituita dal Presidente degli Stati Uniti una commissione di studio, nota come President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, il cui primo intervento ufficiale è stato dedicato proprio al problema della definizione di morte. Nel documento della Commissione erano analizzate le condizioni che avevano reso necessario un aggiornamento delle procedure per la determinazione della morte, e discusse le evidenze mediche e scientifiche che avevano indirizzato i medici verso la comprensione della morte come “il momento in cui il sistema fisiologico dell’organismo cessa di costituire un tutto integrato”. Il documento precisava che l’encefalo era considerato come l’organo critico dell’integrazione corporea, e la cessazione irreversibile di tutte le sue funzioni decretava la perdita irrimediabile dell’integrazione delle varie componenti dell’organismo e dunque la morte. Ai fini dell’accertamento del decesso, la Commissione ammetteva che si potesse mantenere l’uso dei tradizionali criteri cardiopolmonari e, limitatamente ai casi di pazienti in coma sottoposti a rianimazione, introdurre l’impiego di criteri ed esami neurologici. E ciò perché secondo la Commissione “la morte è un fenomeno unitario che può essere accuratamente accertato o mediante la cessazione irreversibile delle funzioni cardiaca e polmonare o attraverso la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’intero encefalo”.
   Le conclusioni della Commissione miravano a mostrare come la morte cerebrale totale non fosse un radicale cambiamento del concetto di morte, ma soltanto una conseguenza del progresso tecnologico che aveva reso disponibili alla medicina più affidabili strumenti per rilevare la perdita delle funzioni cerebrali. I criteri e gli esami cardiopolmonari potevano continuare ad essere utilizzati, salvo nei casi in cui le circostanze richiedevano l’impiego di altri criteri e strumenti.
   Un’altra significativa conclusione della Commissione riguardava una proposta di statuto da adottare in tutte le giurisdizioni (conosciuto con il nome di Uniform Determination of Death Act – e l’acronimo U.D.D.A.), elaborato con la collaborazione della American Bar Association, della American Medical Association, e della National Conference of Commissioners on Uniform State Laws. Esso riconosceva che: “un individuo che abbia subìto o 1) una cessazione irreversibile della funzione circolatoria e respiratoria o 2) una cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’intero encefalo, incluso il tronco encefalico, è morto. La determinazione di morte deve essere effettuata in accordo con gli standard medici accettati”. La Commissione si era avvalsa della consulenza di un gruppo di medici, esperti in diverse discipline, per stabilire quali criteri ed esami potessero essere utilizzati per condurre l’accertamento del decesso, dal momento che non era ritenuto compito del legislatore disciplinare una materia di stretta competenza della scienza medica.
   In Europa la Gran Bretagna ha percorso una strada simile a quella statunitense, con alcune distinzioni significative. Innanzitutto i medici britannici per dichiarare il decesso utilizzano criteri neurologici che non accertano la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’intero encefalo, ma soltanto la perdita delle funzioni del tronco encefalico. La possibilità di impiego di criteri neurologici alternativi era in realtà stata avanzata nel 1971 da due neurochirurghi del Minnesota, Mohandas e Chou, i quali avevano sottoposto ad osservazione i pazienti con danni cerebrali intracranici ed avevano concluso che i danni irreversibili del tronco encefalico rappresentavano il punto di non ritorno nel processo di morte. La certezza dell’esistenza nel soggetto di lesioni intracraniche irreparabili e l’esclusione di tutte le cause reversibili di disfunzioni del tronco encefalico, come ipotermia ed intossicazione da farmaci, erano presupposti essenziali per la correttezza della diagnosi, per la quale era necessario procedere a valutare l’assenza di movimenti spontanei, di respirazione (apnea protratta per 4 minuti), di riflessi mediati dal tronco encefalico; la permanenza di tale condizione generale per almeno 12 ore permetteva la dichiarazione di morte. Mohandas e Chou ritenevano irrilevante l’impiego dell’elettroencefalogramma, in quanto durante le osservazioni condotte erano emersi casi di pazienti che conservavano l’attività elettrica cerebrale seppure il tronco encefalico fosse completamente lesionato. Pertanto, una volta soddisfatti i criteri clinici e neurofisiologici della morte del tronco encefalico, essi ritenevano che l’esame condotto con elettroencefalografo fosse da ritenersi privo di valore.
   Nel Regno Unito la teoria sostenuta dai due neurochirurghi del Minnesota ha ottenuto ampio consenso, tanto che nel 1976 la Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom ha pubblicato un documento in cui sono contenuti condizioni e criteri clinici necessari per effettuare la diagnosi di morte del tronco encefalico. Ipotermia ed intossicazione da farmaci dovevano essere escluse come possibili cause del coma, ma il documento britannico faceva anche riferimento alla necessità di escludere altre cause del coma, quali reversibili disturbi metabolici o endocrini. Una volta constatata l’assenza di respirazione spontanea ed accertata la causa del coma, conseguenza di una irreparabile lesione strutturale del cervello, seguiva l’applicazione di prove per rilevare l’inattività delle pupille alla luce, l’assenza di riflessi corneali, di riflessi vestibulo-oculari, di risposte motorie prodotte da sollecitazioni, di riflessi tracheali, di movimenti respiratori dopo la rimozione del ventilatore ed aumento della percentuale di anidride carbonica nel sangue. Elettroencefalogramma e studi per accertare il flusso del sangue nella cavità cranica non erano richiesti. Il periodo di osservazione poteva variare a seconda della causa del coma: ridotto a poche ore in caso di emorragia cerebrale, prolungato in caso di ischemia. Nel 1979 i Royal Colleges hanno esaminato e confermato i criteri diagnostici stabiliti nel 1976 ed introdotto una novità significativa, la quale non compariva nel documento di tre anni prima: la morte del tronco encefalico è stata equiparata alla morte nella convinzione che le lesioni irreversibili del tronco encefalico segnano un ‘punto di non ritorno’ nel processo di morte.
   Nel 1995 un gruppo di lavoro dei Royal Colleges ha nuovamente preso in esame i criteri per diagnosticare la morte del tronco encefalico, più che altro con l’intento di adottare una precisa ed articolata definizione di morte che consentisse di spiegare perché la morte di un organo, per quanto importante, possa essere equiparata alla morte dell’intero organismo. La giustificazione ha ribadito gli studi del neurologo inglese Pallis, secondo il quale in caso di coma, causato da lesioni cerebrali che abbiano provocato la perdita irreversibile della coscienza, sarebbe possibile accertare soltanto le condizioni del tronco encefalico e non tutte le funzioni cerebrali. Inoltre, poiché il tronco encefalico rappresenta il “sistema critico del sistema critico”, ossia è il sistema critico dell’intero encefalo, la sua morte è ritenuta condizione necessaria e sufficiente della morte cerebrale.
   Nonostante la differenza tra i criteri neurologici scelti negli Stati Uniti ed in Gran Bretagna, spetta comunque alle associazioni mediche il compito di dettare le direttive ed i criteri per l’accertamento della morte. Nell’Europa continentale è prevalso dappertutto il criterio della morte cerebrale totale, anche se non tutti i paesi si sono spinti sino al punto di stabilire per legge una definizione di morte, a differenza di quanto è successo nel nostro paese. Può sembrare paradossale ma, proprio mentre nei primi anni Novanta negli Stati Uniti era in corso un intenso dibattito che rimetteva in discussione la morte cerebrale, tanto da far segnare l’incrinarsi progressivo delle certezze scientifiche intorno a tale nozione, nel nostro paese veniva approvata una legge che introduceva una definizione legale di morte; in altre parole, in Italia si è tradotto in legge ciò che, per un numero sempre crescente di studiosi stranieri, non era più una certezza medica, ossia l’equivalenza tra cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo e morte dell’organismo.
   Come è stato possibile che ciò accadesse? Nel nostro paese l’introduzione dei criteri neurologici per accertare la morte è avvenuta in seguito ad intervento del legislatore. Il primo atto si è verificato nel 1975, con una legge sul trapianto, nella quale si prevedeva l’utilizzo dei criteri neurologici per accertare la morte del donatore di organi. L’accertamento del decesso mediante criteri neurologici risultava essere limitato ai casi in cui era stata decisa la donazione degli organi. Nel 1991 il Comitato Nazionale per la Bioetica, dopo circa un anno di incontri e discussioni tra i suoi membri, ha approvato un documento che esprimeva i pareri conclusivi in merito alla definizione ed accertamento della morte.
   Nel suo documento il Comitato ha presentato alcune nozioni, che da alcuni anni si erano affermate nella comunità scientifica internazionale specialmente dopo essere state discusse da un’autorevole Commissione, la President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, di cui si è discusso poc’anzi. Tra le nozioni analizzate dal Comitato italiano si possono in particolare ricordare la definizione del concetto di morte e la teoria dell’integratore centrale. Il Comitato ha dichiarato che “il concetto di morte è definito dalla perdita totale e irreversibile della capacità dell’organismo di mantenere autonomamente la propria unità funzionale”. Seguono alcune precisazioni necessarie a dare conto della definizione e delle implicazioni che ad essa sottese: “la morte avviene quando l’organismo cessa di essere un tutto” e “esiste un centro coordinatore e unificante nell’organismo umano: il cervello”. La totale necrosi di tale organo segna il passaggio dalla vita alla morte, nonostante la possibilità di mantenere per qualche tempo funzionanti i restanti organi. Il Comitato non ha trascurato di precisare che l’uso di espressioni come “morte cardiaca” e “morte cerebrale” indica i criteri e gli strumenti impiegati – rispettivamente cardiaci e neurologici – per condurre l’accertamento di morte e non due definizioni di morte.
   Nella parte conclusiva del documento il Comitato ha voluto ricordare che l’accertamento di morte è indipendente rispetto alle finalità del trapianto e che tale accertamento può essere condotto, a seconda delle circostanze, da un medico necroscopo con registrazione elettroencefalografica “per non meno di 20 minuti” o da “una équipe composta dal neurologo, dal rianimatore e dal medico legale, del tutto estranea e all’ambito clinico in cui la morte si sia verificata e allo staff operativo cui siano affidate eventuali operazioni di trapianto d’organi”.
   Questa presa di posizione specifica quindi la possibilità di procedere ad un esame differenziato dei pazienti, ossia il ricorso a criteri e strumenti diversi in base alle circostanze, ma pretende di indicare un’unica finalità: la dichiarazione di morte, che deve essere indipendente rispetto alle possibili destinazioni del cadavere.
   L’intervento del legislatore è avvenuto due anni dopo la pubblicazione del documento del Comitato Nazionale per la Bioetica, precisamente nel 1993, e per la prima volta è stata introdotta una definizione legale di morte, ‘calibrata’ sulla perdita totale ed irreversibile delle funzioni encefaliche, come è ben evidente dalla lettura dell’art. 1 della legge: “la morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo”. Si tratta di un fatto significativo, se si pensa che la legge del 1975 si limitava ad indicare i criteri neurologici attraverso i quali effettuare l’accertamento del decesso del potenziale donatore di organi, senza definire in alcun modo la morte.
   La definizione introdotta dal legislatore ha richiesto di esplicitare le circostanze che possono dar luogo al decesso. Per questo motivo l’art. 2 della legge entra nella competenza propria della scienza medica, precisando che “la morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo” (comma 1), mentre “la morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie si intende avvenuta quando si verifica la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo” (comma 2). Sotto il profilo pratico, dunque, l’accertamento del decesso deve risultare documentato dalla perdita di alcune specifiche funzioni; il legislatore tuttavia non ha specificato quali strumenti debbano essere impiegati a tale scopo. Le “modalità clinico-strumentali” – secondo quanto recita il teso di legge – devono essere definite da un decreto del Ministero della sanità, emanato “previo parere obbligatorio e vincolante del Consiglio superiore di sanità, che deve esprimersi dopo aver sentito le società medico-scientifiche competenti in materia” (art. 2, comma 3).
   L’onere di risolvere il problema dell’accertamento della morte è stato attribuito al Ministro della sanità. Insieme ai dettagli specifici relativi alla strumentazione ed alle tecniche alle quali fare affidamento, nel decreto del Ministero è ammessa la possibilità di impiegare due alternative serie di criteri per la determinazione del decesso, ossia quelli necessari a documentare l’arresto cardiaco e quelli neurologici, da utilizzare in caso di soggetti con lesioni cerebrali sottoposti a rianimazione.
   In seguito all’entrata in vigore della legge sull’accertamento della morte e del relativo decreto, la situazione attuale del nostro Paese è dunque la seguente: esiste una legge che specifica una definizione di morte, la quale – diventa ogni giorno più evidente nel dibattito internazionale (come ora vedremo) -, vacilla sotto i colpi di quello stesso progresso scientifico-tecnologico di cui era figlia e genera inevitabili ripercussioni per quel che concerne la liceità del trapianto di organi. Come scrive Becchi “se il presupposto dell’attuale legislazione è che il prelievo avvenga da cadaveri, allora è del tutto evidente che se non si verifica una tale condizione non si può neppure configurare la legalità di un tale intervento. Anche nella migliore delle ipotesi, e cioè nel caso di esplicito consenso alla donazione, ci troveremmo, nel nostro ordinamento, persino di fronte all’impossibilità di applicare l’art. 579 del codice penale, che peraltro punisce l’omicidio del consenziente, poiché il consenso dovrebbe perdurare sino al momento in cui di fatto avviene il prelievo, il che è oggettivamente impossibile dato che il soggetto è comunque irreversibilmente privo di coscienza”.

   3. La crisi della “morte cerebrale” nell’attuale dibattito filosofico e medico-scientifico
   A dimostrazione di quanto appena detto, si possono prendere in esame alcuni recenti approcci filosofici e medici che mettono radicalmente in discussione la convinzione – per anni ripetuta come un dogma secondo la quale la morte cerebrale è la morte dell’uomo. In questo paragrafo, soffermeremo la nostra attenzione prevalentemente sulla letteratura angloamericana. Sarebbe indubbiamente interessante un’analisi della letteratura specifica tedesca e di quella giapponese, che riteniamo essere le più stimolanti al riguardo e meriterebbero entrambe un’apposita trattazione.
   Non è un caso che la prima reazione al Rapporto del Comitato di Harvard provenga da un filosofo di formazione continentale, trasferitosi oltreoceano nel secondo dopoguerra: Hans Jonas. In un saggio dal titolo Against the Stream egli criticava duramente la definizione di morte cerebrale con argomentazioni che, in un modo più o meno consapevole, sono state in parte riprese da pensatori che hanno iniziato a riflettere sul problema della morte cerebrale. Nel vecchio (ma non invecchiato) saggio, Jonas sosteneva che non è possibile comprendere un fenomeno di per sé vago come quello della morte umana facendo ricorso ad una definizione precisa, un atto più o meno arbitrario che coglie alcune caratteristiche dell’oggetto da definire e ne tralascia altre.
   Jonas, con grande lucidità, scriveva che la definizione di morte cerebrale, oltre a riproporre il vecchio dualismo anima-corpo, era una “finzione” con la quale si pretendeva di aggirare l’ostacolo al prelievo a cuore battente, dichiarando il paziente in coma irreversibile già morto: l’ignoranza del confine che separa la vita dalla morte non può essere superata mediante l’impiego di una definizione, tanto più se essa ha la finalità di autorizzare l’utilizzo di un paziente come una riserva di parti di ricambio da destinare al trapianto e di legittimare il prelievo degli organi “a cuore battente”, cioè mentre il respiratore è ancora in funzione.
   Contro questo modo di procedere aveva scritto: “la domanda giusta non è: “E’ morto il paziente?”, ma: “che fare di lui”, che resta pur sempre un paziente? A questa domanda non si può certo rispondere con una definizione di morte, ma con una “definizione” dell’uomo e di che cos’è una vita umana. In altre parole, non si può aggirare la questione decretando che la morte è già avvenuta e perciò il corpo rientra nell’ambito delle semplici cose; bensì la risposta che la questione richiede può essere, ad esempio, che non è umanamente giusto – e meno che mai necessario – prolungare artificialmente la vita di un corpo privo di cervello”. Jonas ritiene che la decisione di sospendere i trattamenti debba essere presa in seguito al fatto che quel paziente sta morendo e non già perché egli è stato dichiarato morto.
   Questa era la posizione di Jonas nel 1970, con cui egli mostrava di aver colto le ambiguità del Rapporto di Harvard, che non distingue adeguatamente tra il piano della sospensione dei trattamenti di sostegno artificiale divenuti inutili e quello relativo alle condizioni che devono verificarsi per procedere al prelievo degli organi. La proposta di Jonas consisteva nel sospendere la ventilazione, e lasciare che l’organismo cessasse la propria attività prima di procedere eventualmente al prelievo degli organi.
   Quando Jonas formulò la sua critica della definizione di Harvard, essa poteva sembrare una fumosa speculazione filosofica, priva di reale fondamento scientifico: Jonas già da allora contestava l’idea che la morte cerebrale fosse per l’appunto spiegabile come la dissoluzione del centro integrativo dell’intero organismo, e quindi come morte di quella individualità corporea nella sua interezza e lo fece, a ben vedere (anche se il punto non venne da lui stesso esplicitato), sulla base del tentativo di fondare, contro le tendenze riduzionistiche allora predominanti nelle scienze, una “nuova biologia” incentrata sulla funzione del metabolismo.
   Come già aveva fatto Jonas, anche Josef Seifert verso le fine degli anni Ottanta, e successivamente in modo sempre più deciso e documentato, criticava la pretesa di concepire la morte cerebrale come equivalente alla morte della persona. Seifert, noto nel nostro paese soprattutto per un ampio studio dedicato all’analisi del concetto di persona, in quest’opera si sforza di fondare una metafisica personalistica, che riconosca alla sostanza personale tutte le caratteristiche della sostanza indicate da Aristotele, più altre caratteristiche irriducibili a quelle delle sostanze a-personali, prima tra tutte quella di essere un soggetto spirituale. In tal modo, Seifert coniuga insieme la metafisica classica e la scoperta della soggettività propria della filosofia moderna. Sulla base di questa concezione filosofica egli, durante la riunione dello Working Group sulla morte cerebrale, organizzato dalla Pontificia Accademia delle Scienze, aveva contestato la pretesa di concepire la morte cerebrale come equivalente alla morte di fatto di un individuo. E a questa posizione egli è rimasto fedele nel corso degli anni, dedicandovi diversi contributi.
   Secondo Seifert la questione della morte dell’uomo implica domande squisitamente filosofiche: chi è l’uomo? che cosa è la vita umana? e quali ragioni abbiamo per identificare la cosiddetta morte cerebrale con la morte dell’essere umano? Egli ritiene che la questione decisiva sulla morte sia filosofica e che pertanto le risposte alle domande sulla morte umana vadano anzitutto ricercate nella filosofia, e non nella medicina. Il fatto che una persona venga considerata morta quando il suo cervello è morto non è di per sé una tesi medica, ma una tesi filosofica che affonda le sue radici in un certo modo di concepire la persona umana. L’equivalenza tra la morte cerebrale e la morte dell’uomo è dunque frutto di una errata concezione della persona, una concezione riconducibile a diverse dottrine filosofiche, che a) riducono materialisticamente la persona all’attività di tutto il cervello o b) di una parte di esso, la corteccia cerebrale, oppure c) identificano nel cervello la sede dell’anima, oppure d) attribuiscono al cervello un ruolo unico di integrazione delle funzioni biologiche dell’organismo, al punto che la sua distruzione renderebbe l’organismo un puro conglomerato di organi.
   In uno dei suoi ultimi lavori Seifert si propone di smontare punto per punto questi quattro argomenti utilizzati solitamente per identificare la morte cerebrale con la morte di fatto. Le sue critiche potranno apparire ad alcuni poco convincenti, poiché fondate su una tradizione che considera l’ ‘essere persona’ come una caratteristica ontologica propria di ciascun individuo umano, indipendentemente dal venir meno delle attività cerebrali. Da più parti oggi in effetti in ambito bioetico si sostiene al contrario una separazione tra la nozione di persona e quella di essere umano; ma anche senza voler entrare qui nel merito della questione si dovrà pur registrare un fatto di notevole interesse: sia che si accetti una concezione tradizionale di persona – come Seifert – sia che la si contesti radicalmente – come, tra gli altri, Singer (di cui ci occuperemo tra poco) – l’attuale dibattito intorno alla morte cerebrale mostra una sorprendente convergenza intorno all’ammissione che individui il cui cervello ha smesso irreversibilmente di funzionare vadano comunque considerati come esseri umani ancora viventi. Il problema allora non è tanto se quegli individui siano ancora, o non siano più, persone, quanto piuttosto che cosa siamo autorizzati a fare di loro, sapendo che comunque di fatto non sono ancora morti.
   Ci sono altre problematiche aperte e che ruotano attorno alla definizione di morte cerebrale: medici e neurologi hanno rilevato che i criteri ed i test impiegati per accertare la morte cerebrale totale, in realtà possono diagnosticare soltanto la morte corticale. Ci si troverebbe quindi nella scomoda situazione di aver equiparato la morte cerebrale totale alla morte dell’organismo e di avere utilizzato criteri e test inadeguati rispetto alla diagnosi da effettuare. Come si può, ammesso che sia possibile, eliminare questa evidente incoerenza?
   Nel 1992 Robert Truog e James Fackler, due medici statunitensi, hanno pubblicato un saggio dal titolo significativo, Rethinking brain death, in cui si occupavano di tale problema. Secondo gli autori, documentate ricerche scientifiche dimostrano che i pazienti, i quali rispondono agli attuali criteri clinici e test neurologici della morte cerebrale, non necessariamente presentano la perdita irreversibile di tutte le funzioni cerebrali e ciò indicherebbe che la completa cessazione di tali funzioni non sarebbe diagnosticabile sulla base dei test standard adottati. A sostegno della loro tesi i due medici portano quattro argomenti che si possono brevemente riassumere nel modo seguente. In primo luogo, in molti pazienti, giudicati in stato di “morte cerebrale” secondo i test in uso, non è venuta meno la funzione endocrino-ipotalamica, segno che l’ipotalamo continua a regolare l’attività ormonale; in secondo luogo, in molti pazienti che si trovano in tale stato è conservata l’attività elettrica cerebrale; in terzo luogo, alcuni pazienti continuano insospettatamente a reagire agli stimoli ambientali; in quarto luogo, in molti pazienti definiti cerebralmente morti sono conservati i riflessi spinali. Sulla base di una attenta analisi di questi quattro elementi i due autori sono giunti a concludere che gli attuali mezzi clinici accertano soltanto la cessazione di alcune funzioni dell’encefalo e, di fatto, diagnosticano la morte corticale. Truog e Fackler ritengono pertanto che, se la situazione è questa, si deve smettere di fare riferimento alla “morte cerebrale totale” e favorire un modo alternativo di concepire la morte dell’uomo: non si tratta però di una proposta per tornare all’uso esclusivo dei criteri cardiopolmonari, come invece vorrebbe Seifert, ma di un mutamento radicale nel modo di concepire la vita umana, la cui essenza sarebbe la capacità di coscienza ed interrelazione. Danni irreversibili alla corteccia cerebrale cancellano per sempre questa possibilità, tanto che chi li ha subìti è morto come persona.
   Anche quest’ipotesi solleva peraltro non poche perplessità: dichiarare morti anche i soggetti in stato vegetativo permanente, privi di coscienza ma con battito cardiaco e respirazione autonomi, mantenuti in vita tramite nutrizione ed idratazione artificiali e bisognosi di minima assistenza infermieristica, risolverebbe l’incoerenza formale relativa alla morte cerebrale totale, ed espanderebbe il numero dei potenziali donatori di organi, ma chi, pur accettando l’idea che i pazienti in stato vegetativo permanente sono morti come persone, sarebbe disposto ad inumarli? Nel loro saggio Truog e Fackler rispondevano al quesito sostenendo che la continuazione della respirazione e del battito cardiaco spontanei in soggetti irrimediabilmente privi di coscienza è insignificante, dal momento che ciò che è rilevante per la persona è ormai per sempre perduto. Per tale motivo si può pensare di praticare un’iniezione che termini l’attività respiratoria e quindi procedere all’inumazione o alla cremazione.
   Evidentemente Truog doveva essersi reso conto delle difficoltà pratiche generate dalla proposta formulata assieme a Fackler: in un successivo lavoro del 1997, in cui si chiede se è venuto il momento di abbandonare la morte cerebrale, egli cerca di percorrere un’altra strada. Questo articolo mostra la maturazione del pensiero di Truog e al contempo gli sviluppi del dibattito sulla morte cerebrale. Ciò che maggiormente cattura l’attenzione del lettore è il fatto che Truog ammette l’importanza sotto il profilo filosofico dell’ipotesi dalla morte corticale come morte della persona, ma riconosce parimenti che tale ipotesi non potrà mai essere adottata. E ciò per diverse ragioni: sotto il profilo medico, infatti, sembra esistere ancora un margine di incertezza sull’attendibilità della diagnosi dello stato vegetativo permanente; sotto il profilo sociale “pensare di seppellire o cremare un individuo che respira, anche se in stato di incoscienza, sarebbe inconcepibile per molte persone, creerebbe una significativa barriera all’accettazione di questa visione nella politica sociale”. D’altra parte la nozione di morte cerebrale totale è diventata obsoleta e la questione dell’incoerenza tra definizione, criteri e test per accertare la morte, per i modi in cui risulta formulata, sembra destinata a rimanere senza soluzione. Se le nozioni di “morte cerebrale totale” e “morte corticale” devono essere scartate, restano soltanto i tradizionali criteri cardiopolmonari, ai quali fare affidamento per la dichiarazione di morte.
   Ma questa è forse un’operazione di “ritorno al passato”? E’ chiaro che il problema che attende soluzione riguarda il prelievo degli organi. Le incoerenze teoriche generate dalla nozione di morte cerebrale totale e le difficoltà pratiche prodotte da quella di morte corticale, sono l’occasione per sostenere che la morte cerebrale è superata e per sottoporre a critica la proposta di una nuova procedura per l’accertamento di morte contenuta nel protocollo di Pittsburgh. Secondo tale protocollo, è possibile il prelievo da un soggetto dichiarato morto mediante i tradizionali criteri cardiopolmonari, dopo che questi o la sua famiglia ha deciso di sospendere i trattamenti di sostegno vitale. Il soggetto in questione si trova in una condizione patologica che non corrisponde a quella della morte cerebrale; il decesso viene dichiarato in sala operatoria e avviene dopo che il cuore del paziente ha cessato di battere da due minuti; alla dichiarazione di morte segue l’avvio delle procedure per il prelievo degli organi. Il protocollo di Pittsburgh suggerisce un modo innovativo di procedere al reperimento degli organi per il trapianto, ma accompagnato da numerosi problemi di carattere etico, medico, organizzativo. Truog insiste soprattutto sul fatto che tale procedura pare manipolare il processo di morte per “massimizzare le opportunità per il reperimento di organi”.
   Il problema della donazione degli organi va invece separato “dalla subordinazione alla dicotomia vita/morte” e per tale ragione Truog propone da un lato di fare ricorso alla “definizione di morte più semplice e tradizionale” per l’accertamento della morte, e dall’altro lato di trovare una diversa giustificazione etica per la donazione degli organi centrata sui principi di non maleficenza (non-maleficence) e consenso. Truog si è soffermato in modo più specifico sulla ricerca di una nuova giustificazione al prelievo degli organi in un articolo più recente, nel quale egli sostiene che non ci si deve più chiedere se un certo paziente è morto, ma se l’intervento per il prelievo degli organi può procurargli un danno: se il reperimento degli organi è guidato dai principi di autonomia e non maleficenza secondo Truog è possibile prescindere dalla morte cerebrale; in altre parole, se il paziente si trova in una condizione in cui il prelievo non gli procura alcun danno (perché, ad esempio, è totalmente ed irreversibilmente privo di coscienza), ed ha espresso in anticipo il proprio consenso alla donazione, il prelievo degli organi è moralmente lecito. Secondo Truog, l’adozione di tali principi etici come giustificazione del prelievo degli organi oltre ad evitare le problematiche generate dalle incoerenze tra definizione, criteri e test per accertare il decesso, consente di superare il divieto di prelevare gli organi da pazienti che non si trovino in condizione cliniche di morte cerebrale totale.
   Già all’inizio degli anni Novanta il tentativo di superare le incoerenze della morte cerebrale aveva impegnato altri due autori statunitensi, Amir Halevy e Baruch Brody, rispettivamente un medico ed un filosofo. Essi ritenevano che, anziché concentrarsi sul problema della definizione della morte, si potesse tentare di stabilire i comportamenti da adottare verso pazienti in condizioni patologiche irreversibili, quindi non soltanto verso soggetti con lesioni cerebrali in stato vegetativo permanente, o totalmente privi delle funzioni cerebrali, ma anche malati che avessero richiesto la sospensione dei trattamenti medici. Nella consapevolezza delle difficoltà presenti nel dibattito, nel 1993 Halevy e Brody cercavano di trovare una nozione di morte coerente con i criteri e test in uso per l’accertamento di morte cerebrale. Dall’analisi della letteratura scientifica condotta dai due autori, risultava che le diverse e molteplici proposte per tentare di “puntellare” la nozione di morte cerebrale totale non riuscivano nel proprio intento.
   La proposta di Halevy e Brody trova fondamento nella consapevolezza che: a) non esiste un netto confine tra la vita e la morte. Le osservazioni cliniche contenute nella letteratura medica esaminata dai due autori mostrano che differenti aspetti del funzionamento cerebrale cessano in momenti distinti e successivi; b) la morte è un processo, che si svolge secondo un continuum. La perdita del funzionamento cerebrale avviene secondo un continuum piuttosto che in un punto discreto (“on a continuum rather than at a discrete point”), ossia non avviene in un momento che si possa nettamente distinguere da un altro. Questo fatto ha rilevanza pratica, perché consente di rispondere a tre distinte domande: 1) quando un paziente cerebralmente morto è pronto per essere inumato o cremato? 2) quando possono essere prelevati i suoi organi? 3) quando, con una decisione unilaterale del medico, devono essere sospesi (o non avviati) i trattamenti per il sostegno vitale? Secondo Halevy e Brody il tentativo di fornire un’unica risposta a questi tre distinti quesiti ha costituito il motivo per cui è stata introdotta la nozione di morte cerebrale, con la conseguente confusione che ne è scaturita.
   Se la morte non è un evento servono criteri operativi per chiarire come deve essere trattato un paziente che è entrato nel processo di morte. Si può stabilire che un paziente, il quale abbia irreversibilmente perduto la capacità di coscienza, possa essere scollegato dalle apparecchiature per la rianimazione; se egli ha preventivamente dato il proprio consenso, o lo ha fatto la sua famiglia, può essere sottoposto al prelievo degli organi quando si verifichino le condizioni cliniche equivalenti alla morte cerebrale totale e siano soddisfatti i criteri per accertarla. Per la destinazione del cadavere all’obitorio occorre attendere l’asistolia (arresto dell’attività cardiaca). Da notare: i prelievi avverrebbero più o meno nella condizione attuale, di morte cerebrale totale, ma non perché i donatori in quella condizione siano effettivamente morti, bensì perché in quel momento del processo di morte si ritiene che il prelievo degli organi sia eticamente sostenibile. Una conclusione molto diversa da quella di Jonas e di Seifert, la quale tuttavia parte dalla medesima constatazione dell’impossibilità di stabilire una definizione di morte in termini esclusivamente cerebrali.
   Un modo alternativo di modificare le procedure per il reperimento degli organi da destinare al trapianto è stato preso in considerazione in un lavoro di Alan Shewmon, un autore che nel corso della propria carriera ha modificato le proprie convinzioni sulla morte cerebrale. Durante gli anni Ottanta Shewmon era stato un convinto sostenitore della validità scientifica della morte cerebrale. Chiamato a fare parte dello Working Group sulla morte cerebrale, promosso nel 1989 dalla Pontificia Accademia delle Scienze, Shewmon – a differenza di Seifert che nella medesima occasione già si era fermamente opposto – aveva difeso la validità scientifica e l’attendibilità dei criteri e degli esami impiegati per accertare la morte dell’intero encefalo (whole brain death), nella convinzione che fosse corretta l’equazione tra morte cerebrale e morte del paziente. In quell’occasione egli però dichiarava di non ritenere valida né l’equazione tra morte del tronco encefalico (brain stem death) e morte dell’organismo, né quella tra morte corticale (higher brain death) e morte della persona. Una equazione quest’ultima di cui in passato egli era giunto a sostenere la correttezza sotto il profilo filosofico. Sulla base di osservazioni cliniche da lui stesso effettuate negli anni Novanta, è arrivato quindi a respingere qualsiasi nozione di morte esclusivamente basata su criteri neurologici e a proporre un modo alternativo di accertare il decesso dell’essere umano.
   Il suo punto di partenza, in questo caso come in quello di Truog e Fackler, è dato da una rilevazione empirica: organismi dichiarati in stato di morte cerebrale sopravvivono molto più a lungo di quanto si potesse immaginare, e ciò implica che il cervello non è poi così essenziale, come invece si riteneva, per il funzionamento integrato dell’organismo. Contro la teoria predominante nell’ambiente medico secondo cui l’encefalo rappresenta l’organo responsabile dell’integrazione delle diverse parti corporee e, come tale, esso ne costituisce il “sistema critico”, Shewmon avanza la propria tesi: il “sistema critico” del corpo non è il cervello. Secondo il neurologo questa ipotesi fornirebbe una spiegazione per le sopravvivenze prolungate (in un caso record fino a oltre 14 anni) di soggetti nei quali era stata diagnosticata la morte cerebrale. Tali soggetti, in gran parte pazienti pediatrici, mantengono intatte alcune funzioni che erano ritenute di pertinenza del cervello, come la regolazione della temperatura corporea, l’omeostasi dei fluidi, la reazione alle infezioni, la crescita corporea, che sono segno del permanere di un qualche livello di attività integrante.
   Shewmon ne conclude che è completamente errato ritenere la morte del cervello un indicatore della morte ravvicinata di tutto l’organismo. Durante la riunione dello Working Group sulla morte cerebrale promosso nel 1989 dalla Pontificia Accademia delle Scienze, di cui egli faceva parte insieme al filosofo Seifert, Shewmon aveva difeso la validità e l’attendibilità dei criteri e dei test impiegati per accertare la morte dell’intero encefalo (whole brain death), essendo persuaso del fatto che essi potessero correttamente esprimere l’equazione tra morte cerebrale e morte del paziente, ma egli stesso ammette di avere successivamente modificato le proprie convinzioni, fino al punto di ritenere che la morte di un individuo è la conseguenza di danni che interessano più sistemi di organi e il raggiungimento di un livello critico, il “punto di non ritorno”, che determina l’avvio del processo di morte e rende inefficace qualsiasi intervento medico finalizzato a scongiurare l’exitus. Secondo Shewmon nella procedura di accertamento della morte non si dovrebbe diagnosticare la condizione clinica della morte cerebrale, ma si dovrebbe fare riferimento a più parametri, come quelli connessi all’attività respiratoria, circolatoria e neurologica. Quando risultasse chiaro che è avvenuto il superamento di un punto di non ritorno, il paziente potrebbe essere scollegato dalle apparecchiature per la ventilazione assistita e dopo venti minuti di attesa, un tempo che Shewmon giudica necessario per ottenere la sicurezza dell’impossibilità di un recupero spontaneo del soggetto, si potrebbe procedere alla dichiarazione di morte.
   Questo nuovo modo di procedere all’accertamento del decesso non comporterebbe di per sé un arresto dell’attività di trapianto, ma introdurrebbe un importante cambiamento di criteri e test per determinare la morte, costituirebbe un importante passo avanti nella comprensione di questo fenomeno e produrrebbe un cambiamento radicale del modus operandi per ottenere organi da trapiantare.
   Negli scritti di Shewmon resta però una questione aperta: egli non precisa se siano sufficienti per procedere al prelievo degli organi due minuti di assenza di attività cardiocircolatoria, come vorrebbe il protocollo di Pittsburgh, oppure se sia necessario un tempo di attesa più lungo (ad esempio venti minuti). Se egli accettasse la prima ipotesi si troverebbe, a nostro avviso, in contraddizione con quanto egli precedentemente asseriva: cioè che è necessario attendere almeno venti minuti dall’arresto cardiocircolatorio per essere certi del decesso di un individuo. (A meno che egli implicitamente non intenda distinguere tra il momento in cui un individuo è di fatto morto ed il momento in cui si possono prelevare i suoi organi.)
   I lavori di Shewmon e di Truog hanno costituito un’occasione importante per la riflessione di un noto filosofo, Peter Singer, il quale nel corso di circa vent’anni di riflessione, è andato progressivamente modificando le proprie convinzioni a proposito della morte cerebrale: da una prima accettazione della morte cerebrale come dato scientifico, negli anni Novanta il filosofo australiano (oggi docente di filosofia morale all’Università di Princeton, negli U.S.A.) è giunto a considerare la morte cerebrale totale come una finzione, un falso scientifico, che ha consentito di risolvere i problemi generati dal sovraffollamento delle unità di rianimazione e dalla carenza di organi per il trapianto.
   Nei suoi lavori più recenti, Singer sottolinea come il passaggio dalla definizione tradizionale di morte alla nuova definizione, anche se è stato presentato come un problema eminentemente scientifico, generato cioè da un ampliamento delle nostre conoscenze, in realtà fosse determinato da un intento eminentemente pratico. In particolare, nel suo libro Rethinking Life & Death, proprio con riferimento al criterio della morte cerebrale, Singer mostra di non accettare l’equiparazione della morte dell’intero cervello alla morte tout court dell’individuo, tanto da arrivare ad affermare che il Comitato di Harvard, di fronte a pazienti con lesioni cerebrali irreversibili e tenuti in vita grazie a respiratori che nessuno osava spegnere, e alla possibilità di utilizzare organi che avrebbero potuto essere usati per salvare vite umane, aveva adottato “l’ardito espediente di classificare come morti tutti gli individui il cui cervello avesse cessato di avere una qualche attività rilevabile. Questa ridefinizione della morte aveva conseguenze così chiaramente desiderabili che incontrò pochissime opposizioni e fu accettata quasi universalmente. Nondimeno, era viziata fin dall’inizio. La prassi di risolvere i problemi ricorrendo a delle ridefinizioni raramente funziona, e questo caso non faceva eccezione alla regola”.
   Insomma dopo dubbi, incertezze e perplessità durati alcuni anni Singer conclude che per risolvere alcuni problemi pratici i medici di Harvard hanno escogitato un “ardito espediente”: quello di definire morti esseri umani che in realtà non lo erano affatto. E pertanto la morte cerebrale nient’altro è che una “finzione”.
   Egli contesta, con grande decisione, la nozione di morte cerebrale: facendo un passo indietro rispetto a tale nozione, sulla base delle più recenti acquisizioni scientifiche, accetta le critiche rivolte alla definizione di morte cerebrale, ma a questo passo indietro seguono immediatamente due passi avanti, cosicché per altra via Singer giunge di fatto alla medesima conclusione di coloro che sostengono la definizione di morte corticale. Ma lo fa percorrendo un cammino diverso: invece di definire morte persone il cui cervello ha smesso di funzionare, si chiede come esse debbano essere tratte quando si trovano in quella condizione.
   Così il dibattito – sia pure notevolmente arricchito da contributi scientifici – ritorna al punto di partenza, a Hans Jonas il quale per alcuni decenni non si era stancato di ribadire che i soggetti in condizione di morte cerebrale non sono di fatto morti e che dobbiamo chiederci che cosa siamo eticamente autorizzati a fare di loro. A partire da questo interrogativo dovrà essere reimpostata la questione dei trapianti: la definizione di morte cerebrale ha ormai fatto il suo tempo, ed è innegabile che sia venuto il momento di abbandonarla.
3. tomasoboyer scrive:

   5 ottobre 2009 alle 15:06

   “La sola morte certa la dà la ghigliottina”

   Di fronte a molte difficoltà sarebbe atto di buonsenso, cominciare ad affrontare il tema da un punto di vista statistico. Dove la difficoltà di definizione certa paralizza il dibattito, un aiuto potrebbe arrivare dalla statistica.

   In seconda istanza è molto pericoloso accettare il concetto di “consenso informato” tout court. Il piano, in questo campo, è ancora più inclinato: si potrebbero passare ore a cercare di definire a che grado di conoscenza un individuo possa essere “pienamente informato”.

   Secondo un punto di vista pienamente liberale (in senso classico) la disponibilità di sè stessi e del proprio corpo è totale e non subordinata ad un certo grado di conoscenza (Giuliano Ferrara mi contesterebbe che un liberale classico non si sarebbe posto il problema dello stato vegetativo, in quanto la tecnica non era in grado di generarlo e mantenerlo). Purtuttavia, dal punto di vista teorico e valoriale, tali posizioni monadiche hanno valore.

   O si decide di affrontare il problema dal punto di vista pratico e reale, utilizzando perciò in mezzi a disposizione di un dibattito ateorico; oppure si continuerà a discutere teoricamente, con scarse possibilità di rimuovere alcune di quelle posizioni monadiche a cui accennavo.